Angemeldet durch (Name, Beziehung zum Kind)

Telefonnummer

E-Mail

Adresse

Kostenübernahme Kostenübernahmeprivate KostenübernahmeKostenübernahme durch private KrankenversicherungKostenübernahme durch BeihilfeKostenübernahme durch private Krankenversicherung und BeihilfeKostenübernahme im Kostenerstattungsverfahren durch gesetzliche Krankenversicherung

Name der Krankenversicherung

Rechnungsempfänger (Name, Adresse, Mailadresse). Hinweis: Vertragspartner der Praxis sind die Eltern bzw. der/die volljährige Patient/in. Die Abrechnung erfolgt demnach mit der Privatperson, über die der/die Patient/in versichert ist. Sie können die Rechnung, nach Genehmigung durch den Kostenträger, dort für eine entsprechende Kostenerstattung einreichen.

Name des Kindes

Geburtsdatum des Kindes

Alter des Kindes

Arzt des Kindes

Adresse des Kindes (falls abweichend von der Adresse der Anmeldeperson)

Telefonnummer des Kindes

E-Mail des Kindes

Beziehung der Eltern Beziehung der Elternverheiratetzusammenlebendgetrenntgeschieden

Name der/s Sorgeberechtigten

Zustimmung zur Therapie von allen Sorgeberechtigten vorhanden? Zustimmung zur Therapie von allen Sorgeberechtigten vorhanden?JaNein

Schule des Kindes (Schulart, Noten, Besonderheiten) bzw. Ausbildung/Studium des Kindes

Hobbies des Kindes (früher/jetzt)

Geschwister des Kindes (Name, Alter)

Familienstand/ Umgang miteinander/ Wohnsituation

Aktuelle Probleme/Symptome (z.B. Schlaf, Essen, Stimmung, Suizidalität, Drogen, Soziale Kompetenzen)

Medikamente (und verordnender Arzt)

Bisherige Behandlungen (stationär, ambulante Therapien) - Psychotherapie?